Planos de Saúde
Negar cobertura de um procedimento indicado pelo médico, aplicar reajuste muito acima do razoável ou cancelar o plano sem motivo legal são práticas que costumam ser consideradas abusivas pela Justiça.
Negativa de cobertura
O STJ já reconheceu que a negativa injustificada de cobertura pode gerar dano moral, por agravar o sofrimento do paciente em um momento de fragilidade — especialmente quando o procedimento tem indicação médica expressa.
Mesmo quando o procedimento não está no rol da ANS, os tribunais vêm reconhecendo cobertura em situações específicas, avaliando a indicação médica e a essencialidade do tratamento para o paciente.
Reajustes abusivos e cancelamento unilateral
Planos individuais e familiares têm teto de reajuste definido anualmente pela ANS; já os planos coletivos empresariais e por adesão não têm teto fixo, o que abre espaço para reajustes questionáveis quando muito acima da inflação médica e sem critério técnico claro.
A operadora só pode cancelar unilateralmente o contrato em casos restritos, como inadimplência superior a 60 dias ou fraude comprovada — o cancelamento como forma de retaliação por uma ação judicial, por exemplo, não tem respaldo legal.
Dúvidas frequentes sobre planos de saúde
Pode negar apenas com justificativa técnica válida; negativas genéricas ou sem fundamento podem ser consideradas abusivas e gerar direito a indenização.
Não é uma regra absoluta — os tribunais têm reconhecido cobertura em situações específicas, avaliando a indicação médica e a essencialidade do tratamento.
Sim, quando muito superior à inflação médica e sem critério técnico transparente, especialmente em planos coletivos, que não têm teto fixado pela ANS.
Não. O cancelamento só é permitido em hipóteses restritas, como inadimplência superior a 60 dias ou fraude — usar a ação judicial como motivo é ilegal.
Não. Apenas planos individuais e familiares têm teto anual fixado pela ANS; planos coletivos empresariais e por adesão não têm esse limite legal.
Sim, é possível pedir tutela de urgência para obrigar a cobertura imediata quando há risco à saúde do paciente na demora.
Depende das regras de remissão previstas no contrato; a jurisprudência considera abusivo o cancelamento unilateral quando há período de remissão garantido.
As informações desta página têm caráter geral e informativo, e não substituem a avaliação individual do seu caso.